Schadeformulier

Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Beschadigde/vermiste
voorwerpen
Waar gekocht Aankoopdatum Aankoopbedrag Herstelkosten Dagwaarde
Toevoegen + Verwijderen -
Bijlage toevoegen Toevoegen + Verwijderen -
Door wie werd de schade veroorzaakt? Ondergetekende verklaart dit forulier naar waarheid te hebben ingevuld: